Курс валют: USD: 77.5336 | EUR: 86.5801
61
Хорошо зафиксированный пациент в анестезии не нуждается
По многочисленным просьбам трудящихся сегодня мы будем заниматься очень важными вопросами:
Немного пробежимся по скучной теме строения зуба и сразу погрузимся в волнующий мир бесчисленных тварей, которые жрут вас заживо, и разнообразных полезных стоматологических пузырьков и тюбиков.
Строение зуба
Шлиф резца. Поляризованная микроскопия в области режущего края (А), макрофотография на Nicon D300 (B), поляризованная микроскопия в области шейки зуба (С)
Твердые ткани зуба состоят из трех основных элементов: эмали, дентина и цемента. Цемент трогать не будем, он нам сейчас не актуален. Присмотримся к остальным двум. Эмаль на пару с дентином очень похожи по структуре на хорошие ножи из многослойной стали. Эмаль хрупкая и очень твердая, а дентин значительно более мягкий, но имеет большую прочность на разрыв.
Эмаль
На 96% состоит из неорганических веществ. Ключевой компонент здесь — гидроксиапатит и его производное — фторапатит. Специфическая прозрачность этого слоя обусловлена его строгой упорядоченностью.
Эмалевая призма
Основной структурный элемент — эмалевая призма, которая состоит из упакованных кристаллов, преимущественно гидроксиапатита. При этом каждый кристалл покрыт гидратной оболочкой толщиной около 1 нм, а небольшое количество свободной воды между ними обусловливает возможность переноса ионов между твердыми тканями зуба и слюной.
Дентин
Одонтобласты, их отростки и дентинные канальцы
Дентинные канальцы, электронная микроскопия
Еще вариант
Дентин содержит гораздо меньше минерального вещества (69%) и достаточно много влаги (13.2%). Он также имеет упорядоченную структуру. От пульпы его пронизывают тонкие канальцы. В этих канальцах находятся длинные "хвосты" клеток-одонтобластов, которые основной своей частью обитают внутри зуба в пульпе. При этом жидкость в этих канальцах активно участвует в ионном обмене и является важным элементом гидравлической передачи механического давления в рецепторы пульпы. Грубо говоря, когда, нежно придавив вас коленом, стоматолог сверлит зуб без анестезии, то выть и метаться вы начнете при пересечении границы дентина и эмали. Одонтобласты не любят, когда их дергают за хвост. Препарирование эмали почти безболезненно.
Кариозные монстры и зубной налет
Зубной налет. Сканирующая электронная микроскопия. Длинные нити — это гифы грибов актиномицетов. Да-да, почти как у плесени
В полости рта у нас обитает еще тот зоопарк, состоящий из разнообразных бактерий, простейших и грибов. Разве что только водоросли не растут. С одной стороны мы вполне смирились с этим и сосуществуем с ними миллионы лет с переменным успехом. С другой — малейший вариант падения иммунитета, изменение диеты или состава слюны могут приводить к очень неприятным последствиям.
Итак, вы проснулись утром и кое-как почистили зубы. Да, большинство как ни странно не умеет делать это нормально. В частности, при осмотрах постоянно обнаруживаешь залежи заботливо оставленного, слегка окаменевшего налета в районе третьих моляров, которые "зубы мудрости". Многие туда не долезают зубной щеткой. В общем, почистили мы зубы с той или иной степенью успешности. Через несколько часов сформируется так называемая пелликула. Это тонкая пленка толщиной менее 1 мкм, состоящая из различных белков слюны, иммуноглобулинов и других компонентов слюны. Она формирует полупроницаемую мембрану, которая тоже участвует в ионном обмене с ротовой жидкостью. Спустя еще какое-то время на пелликулу начинают осаждаться самые различные бактерии, живущие у вас в полости рта. В частности, одними из первых адгезироваться к поверхности начинают актиномицеты. Они очень быстро раскидывают гифы своей "грибницы" по поверхности эмали, создавая условия для адгезии других микроорганизмов. К гладкой эмали куда сложнее прицепиться, чем к спутанному мицелию грибка.
Бактерии густо усеивают гифы грибка
Главный злодей, Streptococcus mutans на поверхности зуба. Единичные эритроциты. У человека проблемы с кровоточивостью уже
А вот те, которые придут после, уже могут создать нам кучу проблем. Особенно так называемый Streptococcus mutans, которого считают одним из тех, кто вносит наибольший вклад в формирование кариеса. Бактерии-сапрофиты, по сути, нам особо зла не желают. Это не Yersinia pestis, которая радостно выкашивала чумой целые страны. Сапрофиты тихо живут себе и доедают за нами остатки наших гамбургеров. Но проблема в том, что они не только едят, но и выбрасывают продукты жизнедеятельности в окружающую среду. А они, как назло, весьма кислые. Молочная, янтарная, яблочная и куча других органических кислот. Все помнят классический опыт с куриным яйцом в кислоте? Нерастворимые соли кальция благополучно переходят в раствор и улетают в неведомые дали. К счастью, эволюция мудро поубивала тех убогих зверушек, которые теряли зубы из-за кариеса в первые годы жизни. Те, кто выжили, выработали механизмы защиты от кислотного повреждения эмали. Как ни странно, но ключевой фактор здесь — наша слюна. Она выступает роли буфера pH за счет гидрокарбонатов и других веществ, позволяя удерживать кислотность на приемлемом уровне. Помимо этого, слюнные железы отбирают из крови значительное количество ионов кальция и выбрасывают их в полость рта. В итоге наступает равновесие. Беспечные бактерии жрут все подряд и проедают дыры своей кислотой, а ионы кальция из слюны быстренько латают это обратно.
Проблема в том, что равновесие это весьма шаткое. Например, хреновая диета с низким содержанием кальция. Ну не ест человек мясо и молочные продукты. Или беременность, когда ребенок отбирает у организма матери все, что ему нужно, резко снижая количество кальция у будущей мамы. А еще бывает вариант агрессивных форм бактерий, которые особо активно размножаются и продуцируют много кислот. Короче, печаль наступает тогда, когда процесс деминерализации начинает преобладать над реминерализацией. С этого момента вопрос только в том, когда минеральный компонент эмали будет проеден милыми зверушками и они начнут свое увлекательное путешествие в неизведанные глубины вашего зуба.
Кариес под электронным микроскопом. Видны структурные волокна в зоне деминерализации
Стадии развития кариеса:
Кариес на стадии пятна выглядит как обнаженные белковые волокна, с которых кислотой смыли гидроксиапатит. Тем не менее, не все столь печально. На первой стадии кариес является обратимой проблемой и может быть полностью вылечен без использования столь милых сердцу каждого жужжащих стоматологических боров. А вот дальше бактерии радостно начнут распространяться конусом вглубь, формируя каплевидные полости. Так происходит из-за того, что минерализация тканей зуба падает с ростом глубины. Самый устойчивый слой защиты — внешний. Он содержит достаточно много кислотоустойчивого фторапатита, если вам повезло с нормальной водой в детстве.
Красим зубы
Кариес на стадии пятна. Видимый дефект при обычном освещении (A) и на просвет при мощной LED подсветке (B)
Мы уже определились, что максимальная стадия кариеса, которую мы можем себе позволить — стадия пятна. Пока не нарушена структура органических волокон, сохраняется шанс реминерализовать все обратно. На иллюстрации выше характерный пример. Кстати, самый простой способ отличить деминерализацию от, скажем, гипоплазии или флюороза — попробовать покрасить. Обычно для этого используют анилиновые красители. Например, метиленовый синий. Можно хардкорно покрасить зуб зеленкой, почему нет? Смысл этого безобразия в том, что нормальная эмаль не воспринимает краситель в отличие от обнаженных органических структур. Поэтому, кстати, хронический кариес выглядит как черное пятнышко. Он сорбирует пигменты из пищи.
Здесь кариес на стадии пятна окрашенный чем-то вроде фуксина
Помимо зон деминерализации будет окрашен и зубной налет. Сразу видно, как плохо вы чистите зубы, особенно в области десен. Все это развлечение вполне доступно и в домашних условиях. Для это вам потребуются таблетки "Динал".
Таблетки
Их просто нужно разжевать и прополоскать рот после. Мы в свое время почему-то крайне нервировали людей в переполненном троллейбусе, пуская пену кровавого цвета после этих красных таблеточек.
Мажем пальцем
Когда мы определили наличие очагов деминерализации, то следующим логичным шагом будет налить кальция обратно в доступной форме. Это помимо традиционных советов про гигиену и увеличение кальция в пище.
Я крайне доволен пастой GC Tooth Mousse. Добывать ее проще всего в магазинах для стоматологов. Увы, подорожала. Но работает реально отлично. У меня было несколько пациентов с кучей мелких очагов по всей эмали после снятия брекетов. Одного тюбика хватило примерно на месячный курс, после которого все прошло. Имеет смысл применять его время от времени, особенно, если вы беременны или у вас что-то с кальцием не задалось в пище (чаще всего у веганов). По поводу вкусов: мятный и клубничный наиболее оптимальны на мой взгляд. Ванильный жутко приторный, а тутти-фрутти вообще дрянь жутко синтетическая. Но это мое мнение)
Применение предельно простое. Почистили зубы на ночь и тупо пальцем равномерно размазали по всем поверхностям. Старательно спим, стараясь не съесть пасту как можно дольше.
В принципе, можно поступить еще более разумно и заказать один раз изготовление индивидуальной капы. Тогда паста будет задерживаться на поверхностях еще дольше, что усилит эффект. Противопоказаний нет особых, кроме аллергии на молочный белок и другие компоненты. Можно есть прямо так, но смысла в этом особо нет.
Фторируем эмаль
Наверняка многие помнят суровые советские фторлаки для покрытия эмали. Приятный желто-коричневый цвет. Изящные хлопья лака, которые облезают струпьями с ваших резцов при каждой улыбке. Сейчас все куда более скучно. Самая большая проблема классических лаков — поверхностный эффект. Смысл фторирования заключается в замещении гидроксильной группы на фтор и создании кислотоустойчивого фторапатита в эмали. Какое-то время назад появилась группа препаратов для ультраглубокого микрофторирования. Я впервые столкнулся с ощутимо дорогим германским эмаль-герметизирующим ликвидом.
Потом очень быстро подтянулись наши производители и выпустили Глуфторед. Все это безобразие работает в два этапа. Перед фторированием проводят полную чистку. Затем на высушенную эмаль наносят первый раствор, содержащий ионы меди и фтора. Ждут пока впитается и медитируют. Потом аппликатором наносят второй состав — суспензию гидроокиси кальция. В результате реакции внутри эмали выпадают в осадок кристаллы фторидов, одновременно запечатывая все микропоры. Офигительнейший эффект в плане гиперчувствительности. После второй процедуры большинство проблем даже в самых сложных случаях проходит полностью. Плюс, в отличие от лаков, длительный эффект и депо фтора в твердых тканях зубов.
Этот этап лучше выполнить непосредственно у стоматолога. Хотя особо упоротые личности могут с помощью комков ваты и фена попробовать повторить это дома, но я бы все равно настаивал на нормальном походе к врачу. Заодно профилактический осмотр пройдете. Фторирование лучше выполнять после реминерализации, так как герметизация ухудшит проникновение ионов кальция из пасты.
Грызем корнеплоды
Есть еще один очень важный момент — наша диета. Не раз видел фанатов перемалывать все в пюре "чтобы лучше усваивалось" или другие подобные странности. Проблема здесь в том, что наши зубы заточены на самоочищение в процессе пережевывания жестких стеблей, фруктов и прочих корнеплодов. А еда городского жителя, состоящая часто из гамбургеров этому не способствует.
Многие слышали, что от сладкого "портятся зубы". На самом деле все несколько иначе. Представьте себе, что вы плаваете в большом бассейне. Хочется кушать. И тут, внезапно, мощным потоком дали суп. А потом так же внезапно суп закончился, хотя вы еще пытаетесь судорожно выловить из потока пару картофелин. Примерно так же чувствует себя бактерия, когда вы съедаете кусок сахара или выпиваете глоток сладкой воды. Слюна очень быстро смывает все дальше в желудок. Настоящий рай для наших сапрофитов — это булочки. Вкусные, хрустящие булочки с корицей и им подобные продукты. Они нежно окутывают ваши зубы чудесным питательным покрывалом, давая пищу триллионам голодающих. Последствия всем понятны. Поэтому морковка, яблоки, топинамбур в конце концов — ваши лучшие друзья.
Отдельно хотел предупредить фанатов цитрусовых фрешей. Если вы думаете, что это сильно полезно, то вы глубоко заблуждаетесь. Постарайтесь хотя бы пить через трубочку. Лимонная кислота не только накипь в чайнике быстро растворяет. Я хотел было добавить хардкорную иллюстрацию кислотного некроза эмали, но решил, что это будет чересчур. Загуглите сами, если есть настроение. Я реально видел девочку, которую мама полезными фрешами до полурастворенной эмали довела.
P.S. Не забывайте про качественную гигиену. Иначе придут кариозные монстры.
Иван Гуменюк, врач-исследователь
*